肌萎缩侧索硬化症(ALS)和脊髓性肌萎缩症(SMA)的鉴别诊断

近年来,在神经肌肉病领域,肌肉萎缩症引起了医学界的广泛关注,其中包括肌萎缩侧索硬化症(ALS)和脊髓性肌萎缩症(SMA)等。以ALS和SMA为例的两种神经肌肉病都是以肌萎缩肌无力为主要表现,但在疾病的诊断和诊治上却不尽相同。因此,医脉通特别邀请到北京医院神经内科的陈海波教授为我们介绍SMA与ALS鉴别诊断的异同之处。

在临床鉴别诊断中有哪一些相同和不一样的地方?

肌萎缩侧索硬化症(ALS)和脊髓性肌萎缩症(SMA)的鉴别诊断

(1)脊髓性肌萎缩症(SMA)是一种由于脊髓前角及延髓运动神经元变性导致的神经变性病。从发病机制来看,SMA主要是由于运动神经元存活基因1(SMN1)缺失或突变所导致的常染色体隐性遗传病。因此,患者通常具有SMA家族病史。

SMA属于罕见病,据粗略统计,SMA的发病率为存活新生儿中1/10000。与ALS不同的是,SMA发病年龄较低,在婴幼儿及儿童青少年时期更常见,也有部分迟发性患者会在成年以后发病。

目前,根据患者起病年龄和所获得的最大运动功能,将SMA由重到轻分为4型,其预后也有所不同。其中SMA-1型发病年龄最早,多数在2岁内死亡;SMA-2型寿命有所缩短,但多数可活至成年期;SMA-3型的预期寿命不缩短或轻度下降,而SMA-4型,即晚发型,成年后发病,预期寿命不受影响。总体而言,SMA发病年龄越早,疾病程度越严重,预后也越差。

由于SMA并不涉及上运动神经元受累,因此其临床症状虽然也有肌萎缩表现,但和ALS还是存在差异。总体而言,是以近端肢体和躯干进行性、对称性肌无力和肌萎缩为主要表现。在病程上,也不像ALS那样呈进行性加重,有的患者病情发展缓慢,甚至会出现稳定期。

(2)ALS是一种累及上下运动神经元的慢性进行性神经系统变性疾病,也是运动神经元病中最常见的类型。目前对其发病机制尚不清楚,发病原因也不明确,可能与基因突变或代谢异常有关。

ALS的发病率不高,也属于罕见病,患者通常在中年(即40岁)以后发病,年轻时发病较少见。虽然有人认为ALS发病与某些基因突变有关,但其并不是遗传性疾病,患者通常为散发型。另外,由于该病目前没有治愈的方法,患者预后较差,生存期通常只有3~5年。

在临床表现上,ALS患者通常会同时存在上下运动神经元症状,比如肌张力增高、腱反射亢进、阵挛、病理征阳性等上运动神经元受累体征,而下运动神经元受累体征主要包括肌肉无力、萎缩和肌束颤动等。其受累范围也较广,症状表现可始于头、颈、胸、腰四个神经支配阶段的任何一个节段的肌肉,渐渐的扩张到其余相连的节段。在疾病早期,患者通常以上肢手部小肌肉受累为主,可呈对称性或不对称性表现。此时也需与颈椎病压迫神经根进行鉴别,通过颈部影像学或肌电图检查排除是否存在神经压迫或是否仅局限于颈部神经受累。最后,从ALS这个“渐冻症”的俗称也很容易理解,其疾病进程是逐渐进展的,并且越来越严重,也不存在缓解期。

目前临床上是如何治疗ALS和SMA的?

(1)不管是ALS还是SMA,临床上都是希望能够进行对因治疗,从根本上解决问题。但对于ALS来说,其发病原因并不清楚,因此其目前的治疗药物也主要是以延缓疾病进展为主。利鲁唑是临床常用的ALS治疗药物,在我国应用已超过十年,近几年又发现依达拉奉治疗ALS具有一定效果。这两种药物都不能阻止疾病进展,只能通过延缓疾病进展来延长患者的寿命。另外,ALS的肌无力肌萎缩症状很大程度上影响着患者生活,因此改善症状的支持疗法对ALS也很重要。比如患者由于腿部肌肉萎缩行走困难,就可以借助支具或者康复手段来改善其行走能力。

(2)SMA也是以肌肉萎缩为主要表现,发病年龄小的患者主要体现在不能独坐,存在呼吸困难、吞咽困难等问题,后期还可能出现脊柱侧弯。对于这些症状的改善,在药物不可广泛使用的情况下,采用定期物理治疗、正确使用支具或矫形器、规律运动训练等康复治疗是很重要的治疗手段,也有一定的预防、延缓疾病进展的作用。

当然,有治疗药物的情况下,对因治疗是根本的治疗方法。由于SMA发病机制明确,主要是SMN1基因的突变和缺失,导致SMN蛋白表达水平降低或功能丧失。因此在药物治疗方面,治疗目标是增加具有完整功能的SMN蛋白含量,这可以通过能调节基因表达或基因替代治疗的药物来实现。目前上市获批治疗SMA的药物有Nusinersen、Zolgensma、利司扑兰口服溶液用散。其中利司扑兰口服溶液用散与Nusinersen目前已在国内获批上市,Nusinersen需要腰椎穿刺鞘内给药;Zolgensma是一种基于腺相关病毒载体的基因疗法。利司扑兰是口服小分子药物,通过特异性地对SMN2基因进行剪接修饰,增加功能性SMN蛋白水平。

此外,SMA是基因突变性疾病,并且具有遗传特性,因此对育龄夫妻、产前孕妇和新生儿进行基因筛查都可以起到尽早预防或尽早识别SMA的作用。

利司扑兰是一种口服小分子治疗药物,可以提高SMA善患者的运动功能,改善生存,是否可以用于治疗ALS?

从治疗SMA来说,利司扑兰是首个直接靶向 RNA 的小分子口服药物。其作为一种 SMN2 剪接修饰剂(SMN2与SNM1基因高度同源,可表达少量全长有正常功能的SMN蛋白),能够穿过血脑屏障,因此能同时提高中枢和外周SMN蛋白水平,可持续稳定改善SMA患者运动功能,提高患者生存率。同时利司扑兰目前正在全球开展4项国际多中心临床研究,FIREFISH研究,SUNFISH研究,JEWELFISH 研究,RAINBOWFISH研究。研究覆盖了广泛异质性的SMA患者,包括0-60岁所有SMA亚型的儿童、青少年和成人;不同运动状态的患者,即运动功能较弱的患者和能行走的患者;尤其纳入了不同并发症和复杂手术,严重脊柱侧弯的患者等。四项试验数据在AAN等国际大会上公布,均证实了利司扑兰治疗SMA不同分型中良好的有效性和安全性特征。但目前尚没有证据表明利司扑兰可以治疗ALS。

总体而言,SMA与ALS都有肌萎缩肌无力的症状表现,但其在发病机制、患者特征、具体的临床表现和治疗药物等方面都存在差异。ALS是一种少见病,其发病率与患病率因年龄、性别、种族和地域而不同。SMA是一种危及全身多器官、可致残致死的罕见神经疾病,也是导致婴儿死亡的最常见遗传疾病之一。需要遵循“早诊早治”的原则,从而使SMA患者临床获益最大化。随着利司扑兰在国内的获批,会进一步改善SMA患者的自然病程,希望该药物能够进一步丰富SMA治疗的中国经验,成为SMA患者的生命之光!

原创文章,作者:卡路里,如若转载,请注明出处:https://www.kalulidemimi.com/3862.html

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