正确认识糖尿病和胰岛之间的关系


目前糖尿病的防控面临患病率高、并发症危害大、药物种类多但用药后病程持续进展、发病机制异质性大等挑战。例如,1型糖尿病(T1DM)发病机制的核心是胰岛自身免疫,发病不可逆,治疗主要依靠胰岛素行替代治疗;2型糖尿病的发病机制复杂,机制尚不完全明确,仅知道代谢综合征及胰岛素抵抗在其中发挥了重要作用。此外,就临床分型而言,除妊娠糖尿病外,最难鉴别的就是1型、2型和特殊类型糖尿病。目前,对于糖尿病我们尚缺乏精准的分型及分期方法。近期研究提示,从病因及功能角度对糖尿病进行分型可能要比临床分型更准确,更有实践意义。因此,有必要重新认识糖尿病的病因进而更好地指导临床实践。

正确认识糖尿病和胰岛之间的关系

1、糖尿病病因之免疫因素

研究发现,T1DM的发病率在不同国家及不同种族人群间存在显著差异,亚洲人群的T1DM患病率显著低于欧美人群。不过,相关研究可能低估了T1DM的实际发病率。此外,T1DM可发生于任何年龄,但随着年龄的增高,T1DM的确诊难度会增加,故容易漏诊成人T1DM。因此,临床实践中成人T1DM的筛查与诊断非常重要。

从自然病史分析可见,T1DM的命名属于临床诊断而非病因诊断。病因诊断则需要借助免疫指标(胰岛自身抗体)、功能学指标、遗传学指标。需强调的是,单凭自身免疫抗体诊断或排除T1DM,存在较大的漏诊及误诊风险。一项研究发现,中国T1DM患者中高达27.4%胰岛自身抗体阴性。此外,临床实践中,还需动态关注患者胰岛功能的变化,以避免T1DM的误诊或漏诊。从自然病程来说,疾病是一个动态变化的过程,诊断糖尿病不能仅凭一个时间点的情况来诊断,而是需要进行动态评估。

2、糖尿病病因之代谢因素

从T2DM的自然病程来看,胰岛功能经历从失代偿、障碍到衰竭的过程。因此,评价胰岛素功能和胰岛素抵抗非常关键。当然,评估之后若无法确诊糖尿病类型,则还需要关注高糖、高脂负荷对代谢的影响。研究发现,高脂负荷可导致胰岛功能障碍/胰岛素抵抗的动态代谢变化。这提示,在糖尿病的不同阶段,发生发展的机制可能并不一样。

3、糖尿病病因之遗传因素

中国1型糖尿病GWAS研究纳入儿童青少年起病及成年起病的、抗体阳性的临床诊断1型糖尿病患者,首次报道了三个新的1型糖尿病易感位点,鉴定出了4个达到GWAS显著性的易感位点,MHC基因进一步精细定位发现了5个独立易感位点。更难能可贵的是,研究发现,中国人群与高加索人群的易感位点(频率及效应大小)存在异质性。此外,研究创建的基于中国风险基因的T1D-GWAS模型可很好地预测中国人群1型糖尿病的患病风险及疾病进展。对抗体阴性的1型糖尿病患者行亚组分析发现,22%为单基因糖尿病。这提示,对于抗体阴性的1型糖尿病,有必要警惕单基因糖尿病的可能性。

4、糖尿病分类鉴别难点

概览糖尿病病因的免疫因素、代谢因素和遗传因素,会发现糖尿病的分类鉴别确实困难。首先,现有的糖尿病分型方法属于临床分型,缺少胰岛功能的评估与分级。其次,对病因的分析可能不够,例如未进行胰岛素抵抗评估、遗传学分析,抗体检测的准确性不够。因此,要想做到糖尿病的精准分型与治疗,临床诊断、功能诊断、病因诊断相结合才更有可能实现和更科学。

总之,对于糖尿病不能抛开胰岛只关注血糖,要正确认识胰岛的功能与糖尿病的关系,要了解胰岛调控的不仅仅是糖代谢而是维持糖脂氨基酸代谢稳态的重要能量调控枢纽。从病因及功能角度对糖尿病进行分型可能要比临床分型更准确、更有实践意义,重新认识糖尿病的病因可以更好地指导临床实践。

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