血脂，这一临床医生经常要与之打交道的指标。因其与众多疾发病的风险相关，治疗却层层分级十分繁琐，一直是临床工作的一个重难点。对此，广州医科大学附属市第八人民医院心内科刘友斌老师与医学界特别制作了一期《血脂基础知识及指南解读》课程，带你快速理解血脂异常的病生机理及诊疗原则。
一、血脂的基础知识回顾
血脂，是血清中的胆固醇、甘油三酯（TG）和类脂（如磷脂）等的总称。它不溶于水，必须与载脂蛋白结合形成脂蛋白才能溶于血液。
胆固醇：
可外源性来源于小肠对食物中胆固醇的吸收，也可内源性来源于肝脏及小肠细胞的合成。
其去路为经组织细胞的再利用和肝脏的代谢分解。它可以形成胆酸、构成细胞膜、合成激素，过高可导致动脉粥样硬化。
甘油三酯：
可外源性来源于小肠中吸收的油脂，也可内源性来源于肝脏的合成。
其去路为组织细胞的利用和肝脏的代谢转化。它可以贮存和提供能量、维持正常体温，过高可能导致胰腺炎。
脂蛋白分为CM（乳糜微粒）、VLDL（极低密度脂蛋白）、IDL（中间密度脂蛋白）、LDL（低密度脂蛋白）、HDL（高密度脂蛋白）、Lp（α）（脂蛋白α），其特性与功能见下表。
二、血脂异常的危害
LDL-C、TG升高，HDL-C降低等血脂异常会增加动脉粥样硬化、脂肪肝、急性胰腺炎等众多疾病的发病风险，其中最值得我们关注的就是动脉粥样硬化性心血管疾病（atherosclerotic cardiovascular disease，ASCVD）。
ASCVD包括以下疾病：
- 心肌梗死或其他类型的急性冠脉综合征；
- 冠状动脉其他动脉血运重建；
- 短暂脑缺血发作；
- 缺血性卒中；
- 动脉粥样硬化性外周血管疾病（含踝臂指数<0.90）；
- 其它明确的动脉粥样硬化病变，如冠状动脉粥样硬化、肾动脉粥样硬化、继发于动脉粥样硬化的主动脉瘤、颈动脉斑块且管腔狭窄≥50%。
三、血脂异常的诊断
为了更好地预防血脂异常造成的疾病风险，并指导降脂治疗的启动时间与治疗方式，临床上评估血脂结果，需要先排除继发因素，然后结合病人的基础状况进行ASCVD危险分层，确定治疗的目标值，如果达标则观察为主，不达标则启动降脂治疗。
血脂水平的分层标准及ASCVD危险分层见下表。
四、血脂异常的治疗
1、治疗原则
- 根据ASCVD的危险程度决定是否启动药物降脂治疗。
- LDL-C水平为首要干预靶点，非HDL-C可作为次要干预靶点。
- 治疗首选他汀类药物，起始剂量应用中等强度他汀，不能达标则与其他降脂药物联合使用。
- 治疗以达到目标值为准，不能达到目标值者，LDL-C至少降低50%。极高危患者LDL-C基线在目标值以内者，LDL-C仍应降低30左右。
- 甘油三酯偏高时，TG＞5.5mmol/L首选贝特类治疗，TG<5.5mmol/L首选他汀类治疗。
2、常见降脂药及其作用机制
- 依折麦布：阻止胆酸或胆固醇的吸收。
- 他汀：抑制胆固醇的合成。
- PCSK9：促进LDL受体表达，加速脂蛋白分解。
- 贝特：激活脂蛋白代谢酶类，促进甘油三酯水解。
- 树脂类：阻止其他脂质的合成，促进其他脂质的代谢。
3、临床注意事项
- 看血脂不能单纯关注血脂水平，一定要结合基础疾病做危险分层，根据各层级的治疗目标值进行评估。
- LDL-C似乎越低越好，但这一临床经验有悖于哲学直觉，准确性有待验证。
- HDL-C似乎越高越好，但实际上有试验证明男性HDL-C>1.9mmol/L，女性HDL-C>2.2mmol/L会增加心脏疾病风险。
- TG不能被忽略，尤其是在糖尿病患者中，高TG会增加ASCVD风险。
- 联合用药成为趋势，他汀效果不佳时应考虑联合应用其他药物。
- 长期降脂药很有前途。
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